重要事項説明書（グループホームみやじの森・風）

グループホーム　みやじの森・風　重要事項説明書

令和７年４月１日現在

認知症対応型共同生活介護サービスおよび介護予防認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始にあたり、当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上の注意事項を次の通り説明します。

1　事業者

事業者の名称 株式会社セキ・ライフサービス

事業者の所在地 〒441-0202　愛知県豊川市赤坂町岩ノ谷16番地9

法人種別 営利法人

代表者名 　代表取締役　関森　寛幸

電話番号 　0533-79-6877

設立年月日 　平成27年8月12日

関連事業所 　みやじの森ケアプランセンター

2　事業所の所在地等

事 業 所 の 名 称 　グループホーム　みやじの森・風

指 定 の 日 付 平成３０年３月２６日

事 業 所 指 定 番 号 2392600264

事 業 所 の 所 在 地 〒442-0844　愛知県豊川市小田渕町7丁目132番4

管理者 関森　寛幸　佐藤　由幸子

電話番号 0533-88-8783

ＦＡＸ番号 0533-79-9818

3　事業の目的と運営の方針

事業目的 認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境の下で食事・入浴・排泄等の日常生活の世話及び日常生活の中での心身の機能訓練を行う事により、安心と尊厳のある生活を、利用者が有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援する事を目的とします。

運営方針 １． 介護保険法並びに関係する厚生省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとします。

２． 利用者の人権を尊厳し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めると共に個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供します。

３． 利用者及びその家族に対し、サービスの内容及び提供方法について分かりやすく説明します。

４． 適切な介護技術をもってサービスを提供します。

５． 常に、提供したサービスの質の管理、評価を行います。

4　事業所の施設概要

(1)　敷地および建物

敷 地 855.34㎡

建　物 構　造 木造平屋建

延べ床面積 488.47㎡ 利用定員 18名

(2)主な設備

設備の種類 数 面 積 その他

居間・食堂 １室 38.25㎡ 憩いの場

居間・食堂 １室 38.81㎡

キッチン ２か所 ガス・IH仕様

浴室 １か所 一般浴槽

1か所 特殊浴槽

トイレ 4か所 各ユニット2か所

居室 18室 (個室) 一室当たり9.00㎡

（注）各部屋の配置ならびに構造については、別添のパンフレットをご参照ください。

5　職員体制（主たる職員）

従業者の職種 職務内容 員数 区分

常勤 非常勤

管理者 事業を代表し、業務の総括にあたる。 １ １ ０

計画作成担当者 　利用者及び家族の必要な相談にのると共に適切なサービスが提供されるよう、利用者のケアプランの作成を行う。 １ １ ０

看護職員 　日常の健康管理を行うと共に必要時は医療機関と連携体制をとる。 ０ ０ ０

介護職員 　利用者の心身の状況等を的確に把握し、

利用者に対し適切な介助を行う。 ２０ １５ ５

6　職員の勤務体制

従業者の職種 勤 務 体 制

管理者 常勤　１名

計画作成担当者 常勤　１名

介護職員 ＜ユニットごとの職員配置体制＞

①日中活動時間帯　　（ ７：００～２１：００）　　３名以上

②夜間･深夜時間帯　 （２１:００～翌日７：００）　 １名

　※ご利用者の状態や行事等に合わせて、適時必要な職員配置を

行ないます

7　利用対象者及び注意事項

1）要支援２以上の方で、認知症であると医師より診断された方

　　2）自傷他害の恐れがなく、共同生活を営むのに支障がない方

　　3）日常的に医療的管理が必要でない方

　　4）施設職員の指示に従って頂けること

　　5）ご本人様の身上監護や緊急時の対応等に協力して頂けること

　　6）本契約書、重要事項説明書、個人情報の取り扱いについて、ご同意頂けること

8　サービスの概要及び利用料金

(1) 介護保険給付サービス

①サービスの内容について

種　類 内　　 　 容

日常生活の援助 ・認知症による生活の不便や障害を考慮し、できる限り有する能力を生かした日常生活が営めるよう必要な援助を行います。

排泄の介助 ・ご本人様の状況に応じて適切な排泄介助を行い、排泄の自立についても適切な援助を行います。

・おむつを使用する方に対しては適宜交換を行います。

入浴の介助 ・週２回以上入浴介助または清拭を行います。

着替え等の介助 ・生活のリズム合わせ、毎朝夕の着替えを行います。

食事の介助 ・ご本人様の状態に合わせ､必要に応じ食事の介助を行います｡

整容の介助 ・個人の尊厳に配慮し、適切な整容が行います。

・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。

・シーツ交換及び寝具の天日干しは適宜、実施します。

移動･外出等の介助 ・車椅子使用時や移動歩行時の転倒を防ぐため、適時必要な介助を行います。

健康管理 ・ 看護師は日常の健康管理をおこなうと共に必要時は医療機関と連携体制をとります。

・ 協力医療機関の医師により、定期的に訪問日を設けて日常の健康管理に努めます。また、異変時や緊急時等、必要な場合には速やかに主治医あるいは当該協力医療機関等に連絡し、必要な措置を講じます。

医）信愛会　大石医院　　TEL：0533-88-2235

医）鳳紀会　可知病院　　TEL：0533-88-3331

医）天野歯科医院　　　 TEL：0533-88-5582

レクリエーション ・当事業所では行事計画に沿って、レクリエーション行事を行います｡

相談及び援助 ・当事業所は、利用者およびそのご家族等からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

㈱セキ・ライフサービス　関森寛幸　　　　TEL：0533-88-8783

②介護保険給付サービス利用料金（１か月３０日を目安とした場合の料金）

【 月 額 】 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５

基本単位 22,470 22,590 23,640 24,360 24,840 25,350

処遇改善加算Ⅲ 3,483 3,501 3,664 3,776 3,850 3,929

合計単位 25,953 26,091 27,304 28,136 28,690 29,279

自己負担額(1割) 26,316円 26,457円 27,686円 28,530円 29,092円 29,689円

自己負担額(2割) 52,632円 52,913円 55,373円 57,059円 58,184円 59,378円

自己負担額(3割) 78,949円 79,370円 83,059円 85,589円 87,276円 89,067円

※ 1単位を10.14円として計算します。（豊川市＝地域区分7級地）

③加算料金・・・要件を満たす場合に、料金が加算されます。

初期加算 入居から３０日間は1日当り３０単位を加算。

医療連携体制加算Ⅰ(ハ) ３７単位／日

事業所職員として、又は病院、診療所若しくは訪問看護ステーションとの連携により、看護師を1名以上確保し、日常の健康管理や２４時間連絡可能な体制及び医療との連携体制を取っている。

医療機関連携加算Ⅱ ５単位／日

医療連携体制加算Ⅰのいずれかを算定しており、算定日が属する月の

前3ヶ月において、次のいずれかに該当する状態の入居者が1名以上

であること

① 喀痰吸引を実施している

② 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている

③ 呼吸障害により人工呼吸器を使用している

④ 中心静脈栄養を実施している

⑤ 人工腎臓を実施している

⑥ 重篤な心機能障害、呼吸障害により常時モニター測定を実施している

⑦ 人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している

⑧ 褥瘡に対する治療を実施している

⑨ 気管切開が行われている

⑩ 留置カテーテルを使用している

⑪ インスリン注射を実施している

協力医療機関連携加算 １００単位／月

入居者等の病状が急変した場合等において、医師または看護職員が相談対応を行う体制及び、高齢者施設等からの診療の求めがあった場合において、診療を行う体制を常時確保している

処遇改善加算Ⅲ 合計単位数を日数分加算したものに15.5％に相当する単位数を加算。

若年性認知症利用者受入加算 １２０単位／日

若年性認知症と診断された６５歳未満の利用者受入サービス提供を行った場合に算定。

科学的介護推進体制加算 ４０単位/月

・利用者ごとの、身体、栄養、口腔、認知症の状況等の心身状況等に係る基本的な情報を、　厚生労働省に提出している。

・必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービス提供に当たって、上記の情報等その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。

看取り介護加算 死亡日以前４５日前～３０日前　　７２単位/１日当たり

死亡日以前４～３０日　　　　　１４４単位/１日当たり　　　

死亡日前日及び前々日　　　　　６８０単位/１日当たり　　

死亡日　　　　　　　　　　　　１２８０単位

看護師の配置と夜間における２４時間連携体制の確保等を行い、本人又は家族の同意を得ながら看取り介護を行った場合。ただし、入院等により退居した場合、退去した日の翌日から死亡日までの間は算定しません。

口腔・栄養スクリーニング加算 ２０単位/回

従業者が利用開始及び利用中6月ごとに利用者の口腔の健康状態及び栄養状態について確認を行い、当該情報を利用者を担当する介護支援専門員に提供していること（6月に1回を限度とする）

退居時相談援助加算 退居時に４００単位／回

グループホームを退居し、居宅サービスや他の地域密着型サービスを利用する場合に算定。

退去時情報提供加算 退去時に２５０単位／回

医療機関へ退所する入居者等について、退所後の医療機関に対して入居者等の同意を得て、当該入所者の心身状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に、入居者１人につき１回に限り算定。

※上記費用は、｢指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準｣（平成18年厚生労働省告示第126号）及び｢指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準｣（平成18年厚生労働省告示第128号）（以下「厚生労働大臣が定める基準」と言います。）によるものとし、その1割又は2割又は3割が自己負担額となります。

(2)介護保険給付外サービス

　①介護保険外の実費負担料金

敷金 20万円 退去時の居室原状復帰、清掃、使用した物品や機

器類の清掃やメンテナンス、破損等があった場合

の修繕（減価償却費を鑑みた額）、それらに係る

事務手数料、未収金等清算し、残金を返金します

1月(30日として計算) 詳細

家賃 60,000円 2,000円/日(居室料金)

食材費 48,000円 朝食400円 昼食600円 夕食500円 オヤツ100円

水道光熱費 9,900円 400円/日(食堂、トイレ、浴室等の水道光熱費)

管理・共益費 14,100円 300円/日(消防設備機器、共有電化製品、石鹸、シャンプー、トイレットペーパー、ペーパータオル等の費用)

教養娯楽費 3,000円 100/日(レクリエーションやクラブ活動で使用する材料・教材費等)

種　類 利 用 料 内　 　　容

おむつの

提供 リハパン：2,750円/1パック～

おむつ：3,450円/1パック～

サイズS・M・L・LL

パット：2,200円/1パック～ 利用者のご希望に応じて提供します。

通院・受診

サービス ・介助料無料

・公共交通機関またはタクシー等の交通費…実費

・医療費…実費 通院や受診が必要な場合でご家族等が同行できない場合は、当事業所の職員が同行､介助を行います。

理美容

サービス 実 費 ご希望に応じて、当事業所提携の理美容店にて、訪問理美容サービスをご利用頂けます。

健康管理 実　費 定期検診・往診・インフルエンザ予防接種等を行います

電化製品持込み料 1,100円/月 　暖房機器、テレビ等、電化製品を居室に持ち込んだ場合に徴収いたします。

※上記以外のもので、日常生活において通常必要となるものにかかる費用であって、利用者が負担することが適当と認められるものには、実費を徴収することがあります。

※経済状況の変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合、事前に変更の内容と変更する事由について、変更する2ヶ月前までにご説明します。

②入院期間中にかかる費用

１日当たりの家賃及び管理・共益費 ２，４７０円

　家賃、管理・共益費をお支払いいただくことで、３ヶ月居室を確保させていただきます。

(3)料金のお支払方法

料金費用は、1ヶ月毎に計算しサービス利用翌月の10日までに明細書（請求書）を郵送しますので、ご確認ください。お支払は、26日までに自動口座引き落としか、振込または受付事務までお渡しください。（お振込先は、請求書に記載してあります。）

※料金の詳細及び入居金の清算につきましては、別紙料金表、生活用品料金一覧表、退去時の入居金精算についてをご参照ください。

9　 退去の手続き

① ご利用者の都合で退去される場合

　　退去を希望する7日前までにお申し出下さい

② 当事業所の都合でサービスを終了する場合

　　やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させて頂く場合があります。

　　その場合は、終了1ヵ月前までに文書で通知いたします

③ 自動終了

　　・他の介護保険施設に入所された場合

　　・要介護認定区分が自立又は要支援１と認定された場合

　　・主治医により認知症なしと診断された場合

　　　　※上記2項の場合、所定の期間の経過を待って退所となります

　　・お亡くなりになった場合

④ その他

・共同生活に差し障りが生じた場合

・入院期間が14日を超えた長期となる場合。

・サービス利用料金の支払いを2か月以上遅延し、料金を払うよう催告したにもかかわらず、2週間以内に支払わない場合または、ご利用者、ご家族などが当事業所のサービス従業者に対し本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即時にサービスを終了させて頂きます。

⑤ 契約が終了した場合、10日以内にお荷物のお引き取りをお願い致します

10　施設利用について

・通常の利用を超え、居室や施設内の設備及び備品等を破損、破壊させた場合は弁償して頂きます

・施設内は禁煙です。所定の喫煙所での喫煙をお願いします。

11　虐待及び身体拘束について

① 高齢者虐待及び身体拘束防止のため下記の通りに必要な措置を講じます。

(ア) 高齢者虐待及び身体拘束防止の責任者を株式会社セキ・ライフサービス代表取締役関森寛幸とする。

(イ) 従業者の身体拘束、虐待、権利擁護の知識や人権意識、技術の向上に努め下記の通り研修を行います。

Ⅰ採用時研修　採用後1ヶ月以内

Ⅱ定期的研修　年1回以上

(ウ) 個別支援計画など適切な支援の実施に取り組みます。

(エ) 従業者の支援にあたって、悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

(オ) 高齢者虐待及び身体拘束防止のための委員会を3ヶ月に1回開催し適切に運営されているかを検証し、その結果を従業員に周知徹底を図る。

②事業所及びサービス従業者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他契約者の行動を制限しません。

(ア) 緊急やむを得ない場合

A) 該当利用者又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い場合。

B) 身体拘束等を行う以外の代替する介護方法がない場合。

C) 身体拘束等が一時的であること

D) 上記をすべて満たす場合もしくは、検討会議を実施し必要と認めた場合。

③緊急やむを得ない場合は、予め利用者の家族等に身体拘束の内容、目的、理由、拘束等の時間帯、期間等の詳細を説明し、同意を文章で得た後にその条件と期間内においてのみ行うものとします。

④身体拘束等を行う場合には、家族への説明、経過観察や検討会等の記録を実施し、拘束への必要性や方法等の再検討や一時的な解除等を実施し速やかに身体拘束を解除出来るよう努めていきます。

⑤適切に運営されていない場合、所定単位数の１００分の１に相当する単位数を減算され

る。

12　ハラスメント防止

　　適切なサービス提供を確保する観点から、利用者及びその家族、関係者による従業員に対する次に示すハラスメント防止の為に必要な措置を講じます。

① 身体的な力を使って危害を及ぼす行為

② 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり貶めたりする行為

③ 意に添わない性的誘いや嫌がらせ行為、好意的態度の要求

④ 優位的地位の乱用　優遇を求める言動

⑤ 不当・過剰・法外な要求

⑥ 職務妨害行為

※認知症による症状として発現しているものは、上記より除外する。

※但し、事業者又は従業員若しくはその他利用者の生命、身体、財産、信用等を著しく傷つ　

　ける等の本契約の継続が困難と判断した場合は、契約の解除又は必要な措置を講じること

とする。

13　秘密の保持

当事業所の職員は、業務上知り得た利用者およびその家族の秘密を守ります。又、退職した場合においても、業務上知り得た利用者およびその家族の秘密を保持させるため、採用時、職員にこれらの秘密を保持するべき旨を記載した誓約書に記名捺印することを義務づけています。

14　個人情報の取り扱い

利用者及びその家族の個人情報の取り扱いには充分に注意し、流出することがないよう保管・管理には充分注意します。但し、以下の内容については利用者および家族の同意を得た上で情報の提供を行う場合があります。

①　利用者が急病や病状の悪化、事故等により入院治療が必要になった場合の入院先医療機関への利用者及びその家族に関する個人情報の提供

② 他のサービス利用や退居時等にかかる他施設、他事業所、医療機関等への利用者及びその家族に関する個人情報の提供

③　サービス担当者会議や外部評価等、利用者の生活の質を担保し、向上を図る上で必要な利用者及びその家族に関する個人情報の提供

15　緊急時等の対応

　　病状の急変及び怪我、窒息、意識不明、急な発熱など緊急時の場合には、速やかに適切な対応を講じ提携医に連絡、その指示に従い、ご家族等に連絡します。又、行方が不明になった場合は、速やかに最寄りの派出所及び豊川警察署に連絡、捜索依頼をすると同時にご家族等にも報告し、職員が緊急連絡網で出動、捜索を行います。

16　事故発生時の対応

当施設において、利用者に対するサービスの提供により、事故が発生した場合は、迅速に必要な措置及を講じるとともに、管理者へ報告し、速やかに利用者の家族等へ連絡を行います。また、事故の状況及び事故に際してとった措置について記録し、東三河広域連合へ報告します。

当事業所は、万が一の事故に備えて損害賠償保険に加入しています。但し、自らの責めに帰すべき事由によらない場合はその対象となりません。

17　衛生管理

事業所の設備及び備品等は、消毒等の衛生管理に努め、空調設備により適温の確保に努

めています。従業者の健康管理を徹底し、従業者に対して手洗い、うがいを励行する等、

衛生教育の徹底を図っていきます。

18　非常災害時の対策

近隣との協力関係 近隣住民や町内会と連携し、非常時の相互の応援をお願いしています。

平常時の訓練等 火災等：最低1年に２回は、消防計画にそって避難･救出・通報等の訓練を職員､利用者共に参加して実施します。

地震・大水害等：最低1年に１回は地域の協力機関と連携を図り職員、

ご本人様共に参加して実施します。

防 災 設 備

　スプリンクラー 誘導灯及び誘導標識

自動火災報知機 消火器

非常通報装置 非常用電源

カーテン等は防煙性能のあるものを、外壁は防火サイディングを使用

しております。

19　業務継続計画

感染症や非常災害時の発生において、利用者に対するサービス提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図る為の計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます・

また、定期的に研修及び訓練を実施し、計画の見直し及び変更を行います。

上記基準に適合していない場合、所定単位数の１００分の３に相当する単位数を減算。

20　運営推進会議の設置

　　当事業所では、認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容についての評価、要望、助言を受けるために、下記のとおり運営推進会議を設置しています。

構　　成 ご本人様・ご本人様の家族・豊川市職員・地域包括支援センター職員

地域住民の代表（区長・民生委員）

認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等

当事業所職員

開　　催 おおむね２カ月に１回

会 議 録 運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します

19　当事業所ご利用の際に留意いただく事項

来訪・面会 面会はいつでも可能ですが、来訪時には必ずその都度職員に届出てください。又、宿泊される場合には必ずお申し出ください。

外出・外泊 外泊･外出の際には必ず行き先と帰宅時間を職員にお申し出ください。

医療機関への受診 必要時・希望時には受診の予約、同行をし、医師の診断結果や指示等を適切に把握し、家族等に報告します。また、職員間で報告・申し送りを行い、指示に従った服薬介助等を行います。

居室・設備・

器具の利用 施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、原状回復のため実費負担していただく場合があります。

喫煙・飲酒 喫煙は決められた場所でお願いいたします。飲酒はできますが、居室への持ち込みはできません。

所持品の管理 本人及び家族等から依頼があれば、当事業所で管理をします。

所持品の持ち込み 原則としてお部屋とカーテン、エアコンを提供するだけです

ので、寝具、衣装ケース、タンス、テレビ、テーブル、座椅子、座布団、じゅうたん等の他、身の回りの日常生活品やインテリアなども持ち込みとなります。出来るだけ日ごろ使い慣れたものを持ち込んで頂く事をお勧めします。

20　第三者機関による評価

　　令和6年3月29日　非特定営利活動法人『サークル福寿草』の外部評価により実施

21　協力医療機関

医療機関の名称 医療法人　信愛会

大石医院 医療法人　鳳紀会

可知病院 医療法人天野歯科医院

所 在 地 豊川市国府町流霞103 豊川市国府町桜田15-1 豊川市赤坂町山蔭215

電話番号 0533-88-2235 0533-88-3331 0533-88-5582

診 療 科 内科・消化器内科・小児科・外科・肛門外科 整形外科 歯　科

契約の

概要 上記医療機関は、利用者に病状の急変があった場合や必要な場合に、当事業所に

適切な指示・助言を行います。

22　バックアップ施設

社会福祉法人　明成会

特別養護老人ホーム　秋桜の里 豊川市三蔵子町北浦4番地 0533-80-2006

23　苦情等申立先

苦情申し立て窓口 所在地・電話 受付時間

施設担当者　関森　寛幸 豊川市小田渕町7丁目132番4

TEL0533-88-8783　FAX0533-79-9818 平日9：00～18：00

東三河広域連合

(H30年4月1日から) 豊橋市八町通二丁目16番地

TEL0532-26-8471　FAX0532-26-8475 平日9：00～17：15

（土日祝祭日、年末年始休み）

国民健康保険団体連合会

介護福祉課 名古屋市東区泉一丁目6番5号

TEL052-971-4165　FAX052-962-8870 平日9：00～17：00

（土日祝祭日、年末年始休み）

令和７年４月１日

（事業者）

ホーム名　　　グループホーム　みやじの森・風

住　　所　　　豊川市小田渕町7丁目132番4

管 理 者　　　　　　関森　寛幸